一、背景及目標

根據《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》（醫保發(fā)〔2025〕18號）及《按病種付費醫療保障經(jīng)辦管理規程（2025版）》（醫保辦發(fā)〔2025〕2號）要求，堅持問(wèn)題導向，進(jìn)一步完善按病種付費政策設計，提升醫保支付規范化水平，促進(jìn)改革從擴面向提質(zhì)增效轉變。深化醫保支付方式改革，促進(jìn)醫療衛生資源合理利用，保障參保人員待遇水平，推進(jìn)醫?；鹌椒€高效運行。通過(guò)本次采購，根據按病種付費特點(diǎn)，完善智能監管規則，結合診療規范、臨床路徑、臨床知識庫等加強大數據篩查分析，推動(dòng)線(xiàn)上與線(xiàn)下審核相結合，重點(diǎn)對分解住院、高編高套、多編、******服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱(chēng)：中心）DRG支付改革平穩發(fā)展。

二、總體要求

病案質(zhì)量是DRG付費管理的基礎與核心，其規范化的病歷記錄能更精準支撐DRG分組與費用核算，直接關(guān)系到醫?；鸢踩?，針對DRG付費下出現的高編高套、多編、低標入院、分解住院、診療不足、主要診斷選擇錯誤等情況，擬選定專(zhuān)業(yè)供應商對全市所有定點(diǎn)醫療機構的住院疑點(diǎn)病案數據、數據分析疑點(diǎn)、抽查復審等進(jìn)行初審，并將審核結果錄入遼寧?。ū鞠校┽t療保障信息平臺，月審核工作量需高于DRG住院支付人次的10%。根據工作審核實(shí)際，隨時(shí)接受省級DRG項目組專(zhuān)家專(zhuān)業(yè)、權威的建議和指導，提高審核的效率和質(zhì)量。

三、工作原則

（一）科學(xué)先進(jìn)

堅持從醫保支付方******醫院日益增長(cháng)的醫療質(zhì)量要求，關(guān)注健康；利用人工智能、自然語(yǔ)言識別等前沿技術(shù)，準確發(fā)現在醫療活動(dòng)中，危害醫?；鹗褂冒踩?、參保人健康等行為，科學(xué)提高管理質(zhì)量。

（二）客觀(guān)務(wù)實(shí)

堅持以客觀(guān)醫保數據為基礎，以臨床病******醫院的整體病案管理質(zhì)量，尤其是結算清單填報上傳質(zhì)量，降低違規率。既要審核數量，又要審核質(zhì)量。

（三）公平合理

堅持公平、公正、公開(kāi)的基本原則，本項目的審核服務(wù)全過(guò)程，接受中心、定點(diǎn)醫療機構監督，審核結果不受任何人為因素干擾。

（四）醫保主導

堅持以醫保主導為前提，結合中心與基金使用管理業(yè)務(wù)現狀，審核服務(wù)流程由醫保與第三方公司共同制定，要符合國家按病種付費醫療保障經(jīng)辦管理規程。

四、服務(wù)內容

（一）供應商須在中心指導與協(xié)助下，按照醫保結算數據與醫保結算清單數據的關(guān)聯(lián)需求和規則，由DRG付費與審核系統篩查疑點(diǎn)數據，供應商對篩查的疑點(diǎn)病案數據進(jìn)行審核，包括：根據數據標準化映射需求和規則，指導和規范定點(diǎn)醫療機構的數據上傳；對電子病案及醫保數據情況進(jìn)行審核分析，按國******醫院病案首頁(yè)填寫(xiě)和上傳。

（二）供應商須具備豐富的DRG付費審核經(jīng)驗，可根據關(guān)鍵檢查、關(guān)鍵治療以及關(guān)鍵資源消耗等情況結合大數據分析技術(shù)進(jìn)行病例違規問(wèn)題的初審。審核維度：

1.臨床角度：首先，以疾病診斷為維度，校驗診斷依據科學(xué)性，如：校驗關(guān)鍵癥狀和體征、關(guān)鍵檢查（系統創(chuàng )建關(guān)鍵字）；其次，校驗核心治療準確性，如核心治療（藥品、診療、耗材）、核心手術(shù)和操作。

2.編碼角度：整理所有ICD-10和ICD-9-CM-3所有診斷與手術(shù)操作編碼，校驗整體病歷內容與清單編碼的一致性：

診斷編碼與手術(shù)編碼一致性；

手術(shù)編碼與收費項目一致性；

同時(shí)可依據ICD-9-CM-3編碼原則校驗手術(shù)操作編碼漏編、多編等情況。

（三）建立病案審核規范化流程******************醫院按規定時(shí)限內提交相應的紙質(zhì)病案；中標方根據系統提示對疑點(diǎn)病例進(jìn)行審核。在審核過(guò)程中，中標方遇到瓶頸問(wèn)題隨時(shí)與中心復審人員、編碼專(zhuān)家、中心稽核專(zhuān)家及部門(mén)負責人研究，將研究結果記錄在平臺，做到審核全留痕。

（四）中標方可以建立完善工作情況和突發(fā)問(wèn)題******醫院分析、按照錯誤類(lèi)型分析等多維度立體的分析結果，形成工作總結，向中心報告，隨時(shí)接受中心審查。

（五）中標方需嚴格按照DRG審核規程及相關(guān)要求開(kāi)展審核工作，未按期完成或審核不嚴造成嚴重不良后果的，須承擔相應責任，中心有權視情況解除合同。

五、實(shí)施要求

（一）合同履行期限：合同履約期一年，如中標單位服務(wù)質(zhì)量?jì)?yōu)異，可續加一年服務(wù)期，如采購人認為中標單位服務(wù)質(zhì)量能繼續達到采購單位標準，可再續加一年服務(wù)期

（二）付款方式及條件

簽訂合同驗收合格后按照合同規定付費。

（三）質(zhì)量保證期：3年。

（四）人員要求

供應商須為本項目配備具有信息技術(shù)及醫療審核相關(guān)專(zhuān)業(yè)技能，且具有與本項目服務(wù)內容相適應的醫療保障審核等相關(guān)工作經(jīng)驗的專(zhuān)業(yè)人員，駐場(chǎng)人員不少于4人。

在本項目實(shí)施過(guò)程中，中心認為駐場(chǎng)人員無(wú)法有效完成該項目所要求的工作內容時(shí)，有權要求中標方更換駐場(chǎng)人員，中標方有義務(wù)接受。

六、安全及保密要求

（一）供應商須在本項目經(jīng)辦過(guò)程中，確保應用安全、數據安全，并提供運行保障和應用預案設計。

（二）供應商須嚴格確保從中心******醫院所取得的任何電子和紙質(zhì)數據及資料的安全，不得以直接、間接、口頭或書(shū)面等任何方式提供給第三方。

七、售后要求

************服務(wù)中心的病例******醫院重大違規行為，應建立快速通道報告工作機制。