茶陵縣縣外就醫(yī)委托承辦服務(wù)（2026年-2027年）合同公告

公告日期:2026年02月05日

甲方：茶陵縣醫(yī)療保障局

乙方：******有限公司株洲市分公司

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為維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，加強對我縣參保人員在縣外就醫(yī)的監(jiān)督管理，有效借助第三方機構(gòu)開展縣外就醫(yī)勘查，經(jīng)公開招標(biāo)，確定乙方為茶陵縣縣外就醫(yī)服務(wù)項目承辦方，甲、乙雙方本著平等、協(xié)商原則，簽訂本合同。

一、投保人、保險人、被保險人

（一）投保人：甲方為本保險合同的投保人。負(fù)責(zé)為被保險人投保茶陵縣基本醫(yī)療保險縣外就醫(yī)。

（二）保險人：乙方為本保險合同的保險人。負(fù)責(zé)承辦茶陵縣基本醫(yī)療保險縣外就醫(yī)，按照國家、省市相關(guān)政策及本合同約定履行保險責(zé)任。

（三）被保險人：2026年度******居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人。******居民暫定為410690人，職工35623人，最終以實際參保人數(shù)為準(zhǔn)。

二、合同時間

根據(jù)招標(biāo)文件，本項目服務(wù)期限為兩年，合同一年一簽訂，本合同為第一年，時間為2026年1月1日至2026年12月31日止。

三、項目原則

茶陵縣縣外就醫(yī)保險項目在縣政府領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，建立由政府領(lǐng)導(dǎo)、部門監(jiān)督、商業(yè)保險承保、醫(yī)保局管理的運行體制，堅持公平公正、便民利民、待遇不變、服務(wù)優(yōu)良的原則。

四、保險范圍

1.保險范圍?？h外就醫(yī)保險項目******居民醫(yī)保的參保人員（含經(jīng)甲方審核納入的中途參保人員）在茶陵縣縣外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，未在就醫(yī)地直接結(jié)算，回到茶陵縣申請零星報銷的補償業(yè)務(wù)，由乙方負(fù)責(zé)調(diào)查、核實、辦理。

2.補償政策。******居民基本醫(yī)療保險的政策執(zhí)行。

3.下列醫(yī)療費用不納入縣外就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目保險范圍：

（1）因意外傷害住院發(fā)生的醫(yī)療費用；

（2）不符合醫(yī)保政策支付范圍的費用；

（3）應(yīng)由大病保險支付的醫(yī)療費用。

4.本合同所適用的保險條款為經(jīng)中國保監(jiān)會備案的《社保團(tuán)體醫(yī)療保險（B款）條款》。

五、保費及服務(wù)費

本合同年度保費為************居民為****** ????????????????元，城鎮(zhèn)職工為******元。服務(wù)費為本合同年度內(nèi)縣外就醫(yī)醫(yī)療費用實際報銷規(guī)模的4%。

六、保費撥付方式

甲方在雙方簽訂合同生效后的20個工作日內(nèi)向乙方支付合同金額的25%，4個月內(nèi)撥付至合同金額的50%，7個月內(nèi)撥付至合同金額的75%，10個月內(nèi)撥付至合同金額的95%，剩余的5%作為服務(wù)質(zhì)量考核金。

******財政局、縣審計局等部門的監(jiān)督。

七、項目管理與結(jié)算

以醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算時間作為乙方的結(jié)算時限，合同到期后次日起，乙方不再受理縣外就醫(yī)醫(yī)療費用零星報銷申請。合同到期后三個月內(nèi)，由乙方委托茶陵縣審計局或第三方機構(gòu)出具審計報告，雙方根據(jù)審計報告進(jìn)行決算，并結(jié)合考核結(jié)果，支付服務(wù)質(zhì)量考核金。

八、風(fēng)險分擔(dān)

為加強對乙方的監(jiān)督管理，建立風(fēng)險分擔(dān)機制。一年度期滿后，乙方賠付率超過100%，低于130%部分(含)，由甲方進(jìn)行承擔(dān)；賠付率超過130%的部分，乙方承擔(dān)1%，其余由甲方承擔(dān)。賠付率低于60%(含)，乙方最高返還40%的保費至甲方；若賠付率在60%-100%(含)之間，賠付率低于100%的部分返還至甲方。

九、服務(wù)要求

1.合署辦公。******服務(wù)中心設(shè)立“縣外就醫(yī)醫(yī)療費用一站式結(jié)算窗口”，安排4名******事務(wù)中心的統(tǒng)一管理，按照分工做好各項工作。

2.配置設(shè)備。

乙方應(yīng)配置電腦、打印機、復(fù)印機、高拍儀、電話等辦公設(shè)備，提供辦公耗材，根據(jù)工作需要印制醫(yī)保政策宣傳資料等。同時配備至少1臺專用于本項目的勘察巡查車輛。

3.客戶服務(wù)。乙方應(yīng)充分利用在各省、市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)置的服務(wù)網(wǎng)點，對縣外就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行查勘和醫(yī)療調(diào)查。乙方應(yīng)有專業(yè)的人才隊伍、技術(shù)優(yōu)勢、服務(wù)優(yōu)勢，可提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

4.設(shè)立熱線。乙方應(yīng)設(shè)立服務(wù)熱線電話并安排專人接聽，服務(wù)熱線的工作內(nèi)容包括政策咨詢、受理投訴、預(yù)約辦事、異地就醫(yī)備案、業(yè)務(wù)查詢等。

十、服務(wù)流程

1.業(yè)務(wù)受理。乙方受理參保人或代辦人提交的縣外就醫(yī)醫(yī)療費用零星報銷資料后，應(yīng)認(rèn)真審查資料是否真實、準(zhǔn)確、齊全，對符合要求的，立即填寫《茶陵縣基本醫(yī)療保險補償資料交接憑證》一式兩份，一聯(lián)存檔，一聯(lián)交參保人或代辦人；對資料不完善的，應(yīng)一次性告知需要補全的資料。

受理資料時，如發(fā)現(xiàn)參保人或代辦人提交的票據(jù)、住院病歷等資料存在明顯問題的，應(yīng)向參保人或代辦人進(jìn)一步了解情況，對能夠確認(rèn)的違反醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定的問題，應(yīng)立即記錄，并在2個工作日內(nèi)向甲方基金監(jiān)管股移交資料和線索；不能當(dāng)場確定的，應(yīng)復(fù)印相關(guān)資料，聯(lián)系異地服務(wù)網(wǎng)點進(jìn)行調(diào)查，5個工作日內(nèi)向參保人或代辦人反饋信息。

2.報銷資料。參保人申請辦理縣外就醫(yī)醫(yī)療費用零星報銷，乙方應(yīng)收取以下資料：

（1）符合規(guī)定的醫(yī)療費用票據(jù)原件或有效的電子發(fā)票；

（2）費用匯總清單、出院記錄等資料的原件或復(fù)印件，并加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章；

（3）參保人本人身份證復(fù)印件，無身份證的提交戶口簿復(fù)印件；

（4）******銀行賬戶及聯(lián)系方式；

（5）代辦的，還應(yīng)收取代辦人身份證復(fù)印件、參保人簽名的委托書或能夠證明代辦人與參保人關(guān)系的憑證。

乙方應(yīng)按照檔案保管的要求歸檔整理和保管所有資料，完成支付后，應(yīng)將所有資料移交甲方檔案室保存。

3.醫(yī)療審核。醫(yī)療審核包括對參保人或代辦人提交的票據(jù)、病歷、費用清單等資料進(jìn)行全面審核、計算待遇、錄入信息等工作，分為初審、復(fù)審等環(huán)節(jié)，初審、復(fù)審人員必須是不同的醫(yī)療審核人員，經(jīng)初審、復(fù)審無誤的，才能進(jìn)行結(jié)算和支付。

4.辦理時限。自正式受理參保人提交的縣外就醫(yī)醫(yī)療費用零星報銷資料之日起5個工作日內(nèi)完成初審和復(fù)審，再由結(jié)算人員在5******銀行賬戶。特殊原因?qū)е碌臒o法在規(guī)定時限辦結(jié)支付的零星報銷，應(yīng)在時限到期前主動與參保人或代辦人聯(lián)系，解釋原因，爭取理解。

十一、信息管理

甲方根據(jù)工作需要向乙方提供參保人員的相關(guān)信息、數(shù)據(jù)等，根據(jù)乙方工作人員的崗位授予相應(yīng)的醫(yī)保信息平臺操作權(quán)限。乙方和乙方工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照《湖南省醫(yī)療保障信息平臺核心業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)用戶操作手冊》的要求和流程進(jìn)行操作，妥善保管工作中知悉的參保人信息，不得用于辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)以外的其他用途和獲取利益。

乙方工作人員應(yīng)保管好自己的賬號和密碼，只能使用自己的賬號登錄系統(tǒng)開展工作，對自己賬號密碼泄漏導(dǎo)致的系統(tǒng)操作行為負(fù)責(zé)。

十二、監(jiān)督管理

1.考核評價。甲方提取保費的5%作為服務(wù)質(zhì)量考核金，并根據(jù)乙方的承辦服務(wù)情況、資金結(jié)算撥付情況、服務(wù)態(tài)度、合作運營情況、管理情況等進(jìn)行考核（詳見附件一），根據(jù)考核結(jié)果支付服務(wù)質(zhì)量考核金。乙方出現(xiàn)欺詐騙保、將不能醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц兜冗`反醫(yī)保相關(guān)政策情況，由乙方承擔(dān)醫(yī)?；饟p失，在服務(wù)質(zhì)量考核金中扣付，如服務(wù)質(zhì)量考核金不足以扣付，由乙方另行支付到甲方基金專戶，情節(jié)嚴(yán)重的，移交縣紀(jì)委監(jiān)委、公安機關(guān)和相關(guān)部門處理。

2.服務(wù)監(jiān)督。乙方應(yīng)制定完善的內(nèi)部考核管理辦法，在本合同簽訂后5個工作日內(nèi)報甲方備案。按照甲方要求提供縣外就醫(yī)服務(wù)項目的所有數(shù)據(jù)、報表以及其他相關(guān)資料，每季度對項目的經(jīng)營情況進(jìn)行分析報告，自覺接受甲方監(jiān)督。

十三、合同變更

1.合同有效期內(nèi)，乙方不接受甲方的監(jiān)督管理，不遵守合同條款的規(guī)定，或有其他違規(guī)行為影響醫(yī)?；鸢踩?，甲方有權(quán)立即終止合同，并要求乙方賠償一切損失。

2.合同有效期內(nèi)，因國家、湖南省、株洲市的有關(guān)政策發(fā)生變化，需要對本合同進(jìn)行變更時，雙方可以協(xié)商簽訂補充合同。

3.因上級部門政策調(diào)整需終止本合同時，本合同即行終止，雙方均不承擔(dān)任何責(zé)任。

十四、爭議處理

1.縣外就醫(yī)醫(yī)療費用零星報銷按照國家、湖南省、株洲市醫(yī)保部門的有關(guān)政策執(zhí)行，政策解釋以甲方為準(zhǔn)。

2.雙方建立溝通協(xié)調(diào)機制，共同研究解決項目運行遇到的問題。

3.乙方與參保人因縣外就醫(yī)醫(yī)療費用零星報銷業(yè)務(wù)發(fā)生的爭議，乙方應(yīng)在嚴(yán)格依法依規(guī)辦理的前提下，與參保人雙方協(xié)商解決，解決不了的，可報請甲方指導(dǎo)處理，但不得將爭議直接轉(zhuǎn)交甲方處理，不得無正當(dāng)理由拒不執(zhí)行甲方的處理決定。

4.乙方與參保人發(fā)生的非醫(yī)保業(yè)務(wù)的爭議，由乙方自行解決。

十五、其他

1.合同有效期內(nèi)，乙方的服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法定代表人等發(fā)生變化時應(yīng)及時函告甲方。

2.本合同履行過程中出現(xiàn)的未盡事宜，以招標(biāo)確定內(nèi)容為準(zhǔn)或雙方協(xié)商達(dá)成一致意見后簽訂補充合同，補充合同具有同等法律效力。

3.本合同一式肆份，甲、乙雙方各執(zhí)貳份，具有同等法律效力。

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附件：茶陵縣縣外就醫(yī)承辦服務(wù)協(xié)議考核評分表

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備注：1、考核得分?100-90?分的，全額返還服務(wù)質(zhì)量考核金；

2、考核得分?89-80?分的，返還?80%服務(wù)質(zhì)量考核金；

3、考核得分?79-60?分的，返還?60%服務(wù)質(zhì)量考核金；

4、考核得分60 分以下的，不返還服務(wù)質(zhì)量考核金且第二年不續(xù)簽合同。

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